外科術后ECMO患者的抗凝管理

孫兵   首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院

外科術后患者ECMO抗凝主要涉及：手術范圍和引流情況；早期無抗凝，及時恢復抗凝；出血與血栓形成風險；凝血功能變化?？鼓幬镞x擇：①普通肝素，傳統(tǒng)、廣泛應用、經(jīng)濟、指南推薦首選抗凝藥物；②其他抗凝藥物—有效證據(jù)不充分，如低分子肝素、新型抗凝藥物（阿加曲班、比伐盧定等）。

ECMO抗凝現(xiàn)狀:①抗凝目標范圍并不明確;②普遍接受—低強度抗凝方案;③輔助方案—抗Xa因子、ATⅢ水平；④出血事件、血栓事件與抗凝方案及目標范圍關系不明確。

另外需要注意評價血小板功能：結合定量與定性判斷血小板功能預測出血風險；血小板計數(shù)降低的特殊原因不容忽視。

ECMO抗凝管理是ECMO管理中的重點和難點。目的是為了維持凝血狀態(tài)在正常水平。

無抗凝ECMO的情況：凝血功能正常，可臨時停用抗凝，如手術、有創(chuàng)操作、轉運；有明顯出血傾向；活動性出血。實施時需要注意：保持稍高的血流量；準備可及時更換的套包；密切監(jiān)測膜肺功能、觀察血栓形成情況；密切監(jiān)測凝血功能及出血事件的轉歸，及時恢復抗凝。

清醒ECMO的臨床應用

于歆   中日友好醫(yī)院

清醒ECMO患者選擇：①基礎肺功能尚可，導致急性呼吸衰竭的疾病可逆；②肺部病變性質較均一，實變/壞死病變少；③分泌物不多，且氣道保護能力好；④全身炎癥反應表現(xiàn)輕；⑤合并癥少，其他器官功能尚可；⑥患者可配合。

監(jiān)測與評估：①原發(fā)病評估，臨床表現(xiàn)及影像學動態(tài)變化；②ECMO運轉監(jiān)測；③呼吸驅動監(jiān)測；④血流動力學監(jiān)測；⑤并發(fā)癥評估；⑥啟動及撤離時機評估。

如何保證流量穩(wěn)定：①置管方式的選擇；②引流管的選擇。

清醒ECMO用于嚴重ARDS患者：前景可觀——可以避免氣管插管相關并發(fā)癥；指征把握是關鍵，諸多管理是難點，需要更多數(shù)據(jù)支持。

ECMO過程中抗菌藥物策略

周慶濤   北京大學第三醫(yī)院

ELSO數(shù)據(jù)顯示ECMO期間醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率為10%～12%，其中成人發(fā)生率最高，占21%。其他單中心研究關于ECMO期間醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率的數(shù)據(jù)波動較大。血流感染（成人發(fā)生率為3%～18%）和下呼吸道感染（成人發(fā)生率為4%～55%）是最主要的ECMO期間醫(yī)院獲得性感染。ECMO期間血流感染病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌最常見，另外，銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、念珠菌也是導致ECMO血流感染的致病菌。

ECMO期間醫(yī)院獲得性感染發(fā)生的危險因素包括：免疫受損，體外生命支持使用時間長，老年人，病情嚴重程度，存在自身免疫疾病，中心導管（vs外周導管），外科置管法（vs經(jīng)皮置管法）。

減少ECMO期間醫(yī)院獲得性感染的方法：①盡量縮短ECMO的使用時間；②建立ECMO時，盡量使用經(jīng)皮穿刺方式；③如存在VAP相關危險因素，盡早拔除氣管插管；④常規(guī)監(jiān)測對于有感染表現(xiàn)風險的穿刺點；⑤必要時進行細菌培養(yǎng)，明確病原菌；⑥如非必要，盡量減少管路的暴露，操作中嚴格無菌操作；⑦在保證療效的前提下，抗菌藥物應處于治療劑量水平。

VV-ECMO過程中低流量/低氧的處理

彭穩(wěn)中   中南大學湘雅醫(yī)院

VV-ECMO低流量的表現(xiàn)：①流量波動，引流管抖動；②流量恒定下降。引起VV-ECMO低流量的原因包括：①泵前性因素：引流管插管，靜脈回流量；②泵的因素：泵頭血栓，機械故障；③泵后性因素：插管問題，管路打折、血栓，膜肺血栓，右房壓力增大。

VV-ECMO低流量處理流程如下。

臨床需注意：出現(xiàn)VV-ECMO低流量時，膠體液較晶體液有更好的擴容效果，但應注意根據(jù)臨床情況，適時評估，避免容量過負荷。

導致VV-ECMO低氧的因素包括：①機器因素：SmO2下降——氧源問題，膜肺問題（血栓）；②再循環(huán)：引流管和灌注管的位置和方向，泵的轉速/ECMO血流量，其他因素，如低血容量、心率過快等；③患者因素：SvO2下降，心輸出量過高，剩余肺功能變差。

ECMO轉運

夏劍   武漢大學中南醫(yī)院

ECMO作為一門臨床應用技術不斷改進和發(fā)展，ECMO設備發(fā)展更適合救治前移需求，ECMO轉運已成為常態(tài)的救治手段，轉運形式包括院內(nèi)轉運、院間轉運和院前轉運。ECMO轉運具備的基礎條件：ECMO團隊，ECMO設備及配套資料，配套的交通工具。

ECMO團隊建設，①領導者：團隊溝通、決策及外援支持；②穿刺醫(yī)生：團隊醫(yī)生（2人；領導者可兼任）；③手術護士：負責物品準備及傳遞（1人）；④預沖技師：管路預沖及管路管理（1人，醫(yī)護可兼任）；⑤ECMO護士：專職或兼職管理ECMO患者（2～3人）；⑥ECMO醫(yī)生：ECMO團隊醫(yī)生（兼職）；⑦外援團隊：心胸血管外科、心內(nèi)介入團隊及介入科等。

ECMO設備及配套資料準備：①ECMO設備的檢測（離心泵、電源、水箱、空氧混合器、手搖泵等）；②ECMO戰(zhàn)車（ECMO套包、各型穿刺管、手術套包、穿刺套包、常用藥品、超聲、POCT等）；③ECMO清單（物品清單、知情同意書、操作清單、過程管理清單、記錄清單等）。

ECMO配套的交通工具要有穩(wěn)定的電源和氧源、適合的救護空間、設備的相對固定等。ECMO轉運中的監(jiān)測和管理包括ECMO相關管理中、呼吸通路管理、血管通道管理、藥物應用管理、患者狀態(tài)管理等。